داروهای ضد افسردگی در پنج نسل دسته بندی میشوند. اگر چه ممکن است برخی از نسل های دارویی انتخاب ارجح باشند و گزینه ترجیحی درمان قرار بگیرند ولی به عنوان مثال انتخاب بین داروهای نسل سوم یا داروهای نسل چهارم میتواند بر اساس علائم و سابقه درمان و اختلالات روانشناختی مشترک مراجع متفاوت باشد.
آماده سازی داروهای نسل اول بر سیستم های مختلف انتقال دهنده های عصبی تاثیر دارد و بنابراین میتواند دارای اثرات بسیار نامطلوبی باشد. به عنوان مثال میتوان داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای و ماپروتیلین را نام برد. این مهم در حالی است که داروهای نسل دوم ضدافسردگی در حال حاضر فاقد هرگونه اثر آنتی کولینرژیکی بوده و همچنین اثرات آدرنو لیتیک و آنتی هیستامین آنها نیز به مراتب ضعیف تر است. به عنوان مثال میتوان داروهای میان سرین، میرتازاپین و ترادوزون را نام برد.
اهمیت داروهای نسل سوم و نسل چهارم داروهای ضد افسردگی
اما موضوع اصلی مورد بحث ما داروهای نسل سوم و داروهای نسل چهارم ضدافسردگی هستند. عملکرد ضدافسردگی در داروهای نسل سوم تنها از طریق یکی از سه سیستم اصلی انتقال دهنده عصبی دخیل در افسردگی انجام میگیرد (نورآدرنالین یا همان نور اپی نفرین، دوپامین، 5-HT) ولی در داروهای نسل چهارم بر خلاف داروهای نسل سوم، به تازگی یک سری دارو سنتز و عرضه شده اند که فقط به شکل اختصاصی بر سیستم نورآدرنالین (نور اپی نفرین) و یا بر سیستم دوپامین تاثیر میگذارند و به عنوان مثال از داروهای نسل چهارم جدید میتوان داروهای میلناسیپران و بفلوکستان را معرفی نمود.
داروهای نسل پنجم ضد افسردگی
داروهای نسل پنجم از سری نسل های دارویی ضدافسردگی دارای عمل اختصاصی و انحصاری در رسپتور 5-HT (رسپتور اختصاصی نوروترانسمیتر دوپامین)، نورآدرنالین (نور اپی نفرین) و سیستم های دوپامینرژیک در سیستم عصبی مرکزی بوده و در نسبت های مختلف عملکرد آنها پیش بینی میشود. از جمله داروهای نسل پنجم میتوان ونلافاکسین و سیکلامین را معرفی کرد.
مکانیسم اصلی افسردگی
بیشتر انواع مدل های افسردگی به عنوان یک اختلال ناتوان کننده که به درمان و مداخله سریع نیاز دارد، در دنیای امروزه مطرح است. در این مطلب به بررسی اثرات و عوارض فارماکولوژی داروهای ضدافسردگی و مکانیسم درمانی آنها و چشم اندازهای آینده درمانی اختلالات خلقی مثل افسردگی میپردازیم. اصلی ترین فرضیه برای بیان مبانی بیولوژیکی افسردگی، فرضیه مونو آمین میباشد که در آن علت افسردگی را کاهش یا کمبود یک یا چند مونو آمین بیولوژیکی مطرح میکند.
بطور کلی سه مولکول اصلی مونو آمین داریم که در تنظیم خلق و خو نقش بسزایی دارند. این مواد در ابتدا نقش انتقال دهنده عصبی بین قسمت های مختلف مغز را بر عهده دارند، بنابراین داروهای ضدافسردگی را بر اساس توانایی داروها در بهبود عملکرد انتقال مونوآمینرژیک طبقه بندی میکنند. در میان دسته بندی های انجام شده برای داروهای ضدافسردگی، هدف از نوشتن این مطلب، بررسی چگونگی عملکرد داروهای نسل سوم و داروهای نسل چهارم در بهبود وضعیت و سیر درمان افسردگی میباشد.
چند درصد از مردم، از داروهای ضدافسردگی استفاده میکنند؟
در طول سالهای 2015 تا 2018 جمعیتی در حدود 2.13 درصد از بزرگسالان در طی یک ماه از داروهای ضدافسردگی استفاده کرده اند. بصورت تفکیک شده میتوان بیان کرد در زنان میزان مصرف داروهای ضدافسردگی عددی معادل با 7.17 درصد داشته است، در حالی که این میزان در مردان تنها 4.8 درصد بوده است. همچنین با افزایش سن میزان مصرف داروهای ضدافسردگی نسل اول، داروهای نسل دوم، داروهای نسل سوم، داروهای نسل چهارم و داروهای نسل پنجم به میزان قابل توجهی افزایش می یابد.
داروهای نسل سوم
داروی ضدافسردگی همانگونه که از نام آن بر می آید، دارویی است که برای درمان اختلال افسردگی استفاده میشود. افسردگی یک اختلال شایع است که با تاثیر بر شیمی و عملکرد مغز باعث ایجاد تغییر در مسیرهای عصبی و مواد شیمیایی که از این مدارها منتقل میشوند، شده و داروهای ضدافسردگی با رفع این اختلالات به اعمال اثر می پردازند.
بطور کلی داروهای ضد افسردگی در پنج کلاس طبقه بندی میشوند:
- داروهای نسل اول مانند: (ماپروتیلین)
- داروهای نسل دوم مانند: (میان سرین، میرتازاپین و ترادوزون)
- داروهای نسل سوم مانند: (میلناسیپران)
- داروهای نسل چهارم مانند: (بفلوکستان)
- داروهای نسل پنجم مانند: (ونلافاکسین و سیکلامین)
برای داروهای ضدافسردگی تعریف میشود که داروهای قرار گرفته در هر کلاس دارای ساختار مولکولی مشابه هستند ولی ممکن است از نظر میزان تاثیر بر انتشار یا تحمل دارویی و میزان جذب با هم تفاوت هایی داشته باشند.
داروهای ضد افسردگی SSRI و SNRI
از بین پنج کلاس دارویی ضدافسردگی، مهار کننده های بازجذب سروتونین (SSRI) و مهارکننده های بازجذب سروتونین- نوراپی نفرین (SNRI) اغلب مورد استفاده قرار میگیرند. در موارد خاصی که بیمار به این درمان های دارویی پاسخ ندهد یا دچار افسردگی مقاوم به درمان (Treatment-resistant-depression) باشد از داروهای نسل سوم و داروهای نسل چهارم استفاده میشود. داروهای قرار گرفته در کلاس سوم در واقع داروهای ضدافسردگی چند حلقه ای هستند که میتوان خود آنها را به سه ساب کلاس دیگر تقسیم کرد. از جمله این داروهای نسل سوم میتوان به دولوکستین (مهار بازجذب سروتونین- نوراپی نفرین) اشاره کرد. بطور کلی داروهای نسل سوم با سه مکانیسم هم زمان مهار بازجذب سروتونین و نور اپی نفرین و مهار گیرنده های سروتونینی مغز (نفازودون) اثر خود را اعمال میکنند.
اثرات و عوارض مصرف طولانی مدت داروهای ضدافسردگی
اثرات طولانی مدت مصرف داروهای ضدافسردگی مکانیسم های تطابق یا نظارتی را بر می انگیزد که در روند درمان اثر مطلوب دارند. این پاسخ ها بصورت افزایش تراکم یا حساسیت گیرنده آدرنرژیک یا سروتونرژیک، افزایش اتصال پروتئینی به گیرنده G پروتئین و سیگنال دهی نوکلئوتیدی حلقوی و القای عوامل نوروتروفیک و افزایش نوروژنز در هیپوکامپ است. اثرات ضدافسردگی داروهای نسل اول بدلیل عوارض آنها کمتر شده در حالی که مصرف داروهای نسل چهارم که به نسبت سایرین جدیدتر بوده و دارای عوارض کمتر و اثرات درمانی بهتر هستند در حال افزایش است.
بازدارنده های مونوآمین اکسیداز، داروهای نسل چهارم
دسته مهم داروهای ضدافسردگی نسبتاً خاص، مهارکننده های مونو آمین اکسیداز (MAOI) بودند که در ابتدا با هدف درمان بیماری سل مورد استفاده قرار گرفتند. پس از مدتی مشخص شد که در بیماران مبتلا به سل، کاهش اثرات خلق و خو به دنبال مصرف MAOI دیده میشود. این داروها دارای ساختار شبیه به آمفتامین هستند. پس از مدتی مشخص شد که ایپرونیازید باعث مهار MAO شده و منجر به تولید MAOI اضافی از جمله فنلزین میشود. اخیراً مهار کننده های اختصاصی MAO-A و MAO-B ایجاد شده اند که دارای عوارض جانبی به نسبت کمتری در فرد و تداخلات کمتر در مصرف همزمان با غذا و سایر داروها هستند.
به عنوان مثال از سلژیلین که مهار کننده اختصاصی MAO-B است در درمان بیماری پارکینسون (اختلال لرزش حین وضعیت استراحت) و همچنین از داروی موکلوبماید که مهار کننده اختصاصی و انتخابی MAO-A است برای درمان افسردگی استفاده میشود. از جمله داروهای MAOI میتوان به سلژیلین (Emsam or Selegiline)، ایزوکاربوکسازید (Marplan or Isocarboxazid)، فنل زین (Nardil or Phenelzine) و ترانسیل پرومین (Parnate or Tranylcypromine) اشاره کرد.
مهار کننده های ضدافسردگی سه حلقه ای
توسعه اولیه داروهای TCA بر اساس شناخت مجموعه ای از آنالوگ های ساختاری است که آنها را تحت عنوان داروهای بالقوه آنتی هیستامین، آرام بخش، مسکن و داروهای ضد پارکینسون می شناسیم. به عنوان مثال داروی ایمی پرامین در بیماران اسکیزوفرنیک دارای اثرات محدود بوده ولی باعث بهبود علائم افسردگی میشود. علت نام گذاری آنها داشتن سه حلقه در ساختار دارویی است. داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای از بازجذب سروتونین، نور اپی نفرین به سلول های عصبی و همچنین از انتقال نوروترانسمیتر دیگری به اسم استیل کولین (انتقال دهنده عصبی در سیستم عصبی عضلانی که به حرکات عضلات اسکلتی کمک میکند) نیز جلوگیری به عمل می آورد.
داروهایی از جمله: کلومیپرامین (Anafranil or clomipramine)، آموکساپین (Asendin or amoxapine)، آمی تریپتیلین (Elavil or amitriptyline)، نورتریپتیلین (Pamelor or nortriptyline)، توفرانیل (Tofranil or imipramine)، پروتریپتیلین (Vivactil or protriptyline)، تریمیپرامین (Surmontil or trimipramine) و دوکسپین (Sinequan or doxepin) در این دسته دارویی قرار میگیرند. همچنین در درمان دردهای مزمن میتوان از داروهای TCA استفاده کرد. از جمله کاربرد های دیگر این دسته دارویی میتوان به امکان استفاده از آنها در کودکانی که دچار اختلال بیش فعالی با کمبود توجه (ADHD) هستند اشاره کرد اما از زمانی که داروهای موثرتر و با عوارض جانبی کمتر جایگزین آنها شده اند استفاده داروهای TCA کاهش یافته است.
داروهای ضدافسردگی غیر معمول
تا اینجا به بررسی کلی داروهای نسل سوم و داروهای نسل چهارم در درمان افسردگی پرداخته ایم. یک سری داروهای دیگر نیز هستند که نسبتاً جدید بوده و در هیچ کدام از دسته های دارویی ذکر شده در بالا قرار نمیگیرند. بطور کلی به این داروها، داروهای ضدافسردگی غیر معمول گفته میشود. این داروها از طریق راه های منحصر به فرد بر میزان نور اپی نفرین، سروتونین و دوپامین اثر می گذارند. به عنوان مثال میتوان به داروی ترازودون یا Oleptro و داروی ورتیوکستین یا Brintellix اشاره کرد که هم مانع جذب مجدد سروتونین میشوند و هم گیرنده های آدرنرژیک را مهار میکنند. داروی رمرون نیز یک آنتاگونیست نورآدرنرژیک است که برای درمان اختلال افسردگی اساسی کاربرد دارد و گیرنده های هورمون استرس درمغز را مسدود و مهار میکند.
Symbax، نیز دارویی است که در دسته داروهای غیر معمول ضدافسردگی قرار گرفته و حاصل ترکیبی از فلوکستین و داروی ضد روان پریشی است. از این دارو جهت درمان افسردگی دو قطبی یا درمان افسردگی مقاوم به درمان استفاده میشود. همچنین داروی بوپروپیون به عنوان یکی از مهارکننده های بازجذب دوپامین طبقه بندی شده و در درمان اختلالات افسردگی و اختلال عاطفی فصلی و همچنین به عنوان عامل کمکی در ترک سیگار مورد استعمال قرار میگیرد.
آیا داروهای نسل سوم و چهارم ضدافسردگی اعتیاد آور است؟
داروهای ضد افسردگی مانند داروهای آرام بخش از جمله کلونازپام، لورازپام، دیازپام، زولپیدم و بسیاری دیگری داروهای آرام بخش ایجاد تحمل و وابستگی ندارد. همچنین مانند داروهای مخدر و روانگردان حس سرخوشی خاصی نمیدهد که برای فرد جذابیت و اعتیاد ایجاد کند. داروهای ضد افسردگی بیشتر از نظر جنبه روانی و ترس برگشت به حالت سابق میتواند شرایط وابستگی را در فرد ایجاد کند که آن هم در بیشتر موارد تنها اثر تلقینی دارد. بهترین روش کمک گرفتن از روانپزشک برای استفاده منظم و اثر بخش داروهای ضد افسردگی است!! روانپزشکانی مانند؛ دکتر هلیا کریم و دکتر شایان کاشفی نژاد.
